未成年の方へ
18歳未満の未成年の場合は、すべての治療に親権者の同意書が必要です。
美容医療は、外見の整容を目的とした治療で、病気やケガの治療ではありません。
そのため、まだ知識や経験が未熟である未成年の方が不利益を被る契約をしないため、
渋谷国際クリニックでは、すべての治療のお申し込みあたり、親権者の方の同意書をいただいております。
15歳以下の方
親権者の方の同伴＋同意書が必要です。
16歳以上 18歳未満の方
親権者の方の同意書＋電話での確認が必要です。
（既婚者の方を除く）
同意書の書き方
未成年者同意書は、親権者様の署名があっても施術名・施術予定日等の記載漏れ、
捺印がないなど不備がある場合には無効となります。
※未成年者同意書に不備や空欄がある場合、施術をお受けいただくことができません。
- 施術名・施術予定日をご記入いただいてから、記載内容をご確認の上、親権者様に同意書への署名、捺印をお願いいたします。
- 直筆で必ずご記入ください。直筆以外のご記入は無効となります（パソコン等）
- 鉛筆ではなく、ボールペン等で必ずご記入ください。
- 同意書のご記入に不備や空欄があった場合は、治療をお受けいただくことができません。（カウンセリングは当日お受けいただけます）
- 施術が決定していない場合は、ご希望の治療内容（例：ニキビ治療等）のご記入ください。
- ご希望の施術が決まっている場合は、ホームページ等を確認していただき、必ず希望の施術名をご記入いただくようお願いいたします。
- 施術内容が変更になった場合は、お手数ですが、再度親権者様に確認を取ったうえ上でご記入いただく必要があります。
- 同意書は、コピーやFAXではなく、必ず原本をお持ちいただくようお願いいたします。
※PDF2枚目に記入サンプルがございます。
